強制險理賠明細

汽機車險強制險理賠明細

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103.10.17修正「強制汽車責任保險給付標準」第 2 條、第 3 條、第 8 條條文

強制汽車責任保險給付標準第二條、第三條、第八條修正總說明

依據強制汽車責任保險法第二十七條第二項規定，強制汽車責任保險給付項目之等級、金額及審核等事項之標準，由主管機關會同中央交通主管機關視社會及經濟實際情況定之。強制汽車責任保險給付標準（下稱給付標準）自八十六年十二月三十一日訂定施行，迄今已歷經六次修正。為配合行政院組織改造(將行政院衛生署納編至衛生福利部)及全民健康保險法之修正，另參考勞工保險條例與勞工保險失能給付標準，全面檢視修正給付標準，以強化對汽車交通事故受害人之保障。

本給付標準共計九條條文，本次修正三條，含第三條所附之「強制汽車責任保險殘廢給付標準表」(下稱給付標準表)，本次修正重點如下：

• 配合行政院衛生署(衛生福利部前身)將「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法」修正為「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」、行政院組織改造成立「衛生福利部」(將行政院衛生署納編至衛生福利部)，及全民健康保險法修正原第八十二條移列至第九十五條，修正相關條文，以符實際(修正條文第二條)。

• 依醫學常理及實務經驗，受害人因汽車交通事故致身體殘廢，其障害狀態經治療後達症狀固定所須期間不一致，爰將第三條第三項規定刪除，並將審定殘廢所需治療期間於給付標準表中明定，以符實際；另給付標準表各障害項目之認定內容，除殘廢等級及開具殘廢診斷書之醫院層級或醫師外，尚包括障害狀態及審核基準，爰併同修正。(修正條文第三條)

• 為符合醫學常理、實務經驗，及參考勞工保險失能給付標準，除於給付標準表審核基準中，增訂審定各項殘廢障害項目之合理治療期間基本原則外，另增訂殘廢等級給付項目，包括精神障害增列第1-5項、胸腹部臟器障害增列第7-22項、第7-23項、第7-24項及第7-25項等，並修正審核基準之內容，俾資明確，並擴大對車禍受害人之保障。(修正第三條附表)

• 為明確保險人得要求受害人至合格醫院檢驗查證之情形，爰增訂相關規範，俾資明確；另明定受害人支付之診斷書及檢驗查證之相關費用，由保險人負擔之。(修正條文第八條)

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強制險理賠問題

強制險的醫療理賠不同於一般商業保險，而是依據『強制汽車責任保險給付標準』之規定，以其必須且合理之實際支出之相關醫療費用為限。每一受害人每一事故之傷害醫療費用給付總額，以新臺幣二十萬元為限。

就“相關醫療費”指下列各款費用：

一、急救費用：指救助搜索費、救護車及隨車醫護人員費用。

二、診療費用：

1.全民健康保險法所規定給付範圍之項目及受害人依法應自行負擔之費用。

2.非全民健康保險法所規定給付範圍之項目，以病房費差額、掛號費、診斷證明書費、膳食費、自行負擔之義肢器材及裝置費、義齒或義眼器材及裝置費用，及其他經醫師認為治療上必要之醫療材料（含輔助器材費用）及非具積極治療性之裝具所需費用為限。

三、接送費用：指受害人於合格醫療院所，因往返門診、轉診或出院之合理交通費用。

四、看護費用：指受害人於住院期間因傷情嚴重所需之特別護理費及看護費等。但居家看護以經合格醫師證明確有必要者為限。

前項第二款所規定診療費用，其限額如下：

一、自行負擔之病房費差額：指受害人於合格醫療院所接受住院治療期間支付之病房費用，每日以新臺幣一千五百元為限。

二、膳食費：指前款在醫療院所住院期間之膳食費用，每日以新臺幣一百八十元為限。

三、自行負擔之義肢器材及裝置費：每一上肢或下肢以新臺幣五萬元為限。

四、義齒器材及裝置費：每缺損一齒以新臺幣一萬元為限。但缺損五齒以上者，合計以新臺幣五萬元為限。

五、義眼器材及裝置費：每顆以新臺幣一萬元為限。

六、其他非全民健康保險法所規定給付範圍之醫療材料（含輔助器材費用）及非具積極治療性之裝具：以新臺幣二萬元為限。

第二項第三款所規定往返門診之合理交通費用，以新臺幣二萬元為限。

第二項第四款所規定之看護費用，每日以新臺幣一千二百元為限，但不得逾三十日。

申請傷害醫療給付，應檢具下列文件。

(一) 理賠申請書 (表格由本公司提供) 。

(二) 受益人身分證明。

(三) 警憲單位處理證明文件。

(四) 合格醫師診斷書。

(五) 醫療費用收據正本。或加蓋與正本相符及醫療機構收據專用章之醫療費用收據影本。

(六) 同意查閱病歷聲明書。

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強制車險新給付標準3.1上路

文/馬瑞璿 | 2009.02.01 (月刊)

醫療費用不斷攀升，為保障車禍受害人的權益，金管會修訂強制車險的給付內容，提高醫療給付與放寬殘廢升級標準，希望讓車禍受害人可以獲得更好的醫療照護與殘廢保障。

強制險醫療給付共分4大項目

根據強制車險現行的給付標準，車禍受害人發生交通事故時，死亡最高可申請150萬元、殘廢則按殘廢等級最高150萬元，最低4萬元，傷害醫療費用則在20萬元內採實支實付。

至於醫療費用的給付項目包括4大類，分別為急救費用、診療費用、接送費用以及看護費用。

其中，「急救費用」包含救助搜索費用、救護車以及隨車醫護人員費用，也就是說，病人抵達醫院之前的花費，都可以透過這個項目，獲得合理的理賠金額。

而「診療費用」則涵括全民健保給付和受害人自行負擔的門診、急診、住院、掛號、診斷證明書、膳食費、義肢、義齒、義眼以及其他經醫師認為治療上需要的輔助器材費用。

另外，車禍受害人經醫師指示，出院、轉診、回診等期間的交通費用，都可以申請。而受害人若因傷勢過重，經醫師認定住院期間或返家後需要特別護理或看護，也可以申請「看護費用」。

哪些醫療項目給付額度提高？

強制車險這次的醫療費用給付修正，以診療費用為主。其中，「病房費差額」、「膳食費」、「義肢器材及裝置費」、「義眼器材及裝置費」以及「其他非全民健康保險法所規定給付範圍之醫療材料（含輔助器材費用）及非具積極治療性之裝具」等項目，給付額度都較過去提高不少。

其中，又以「其他非全民健康保險法所規定給付範圍之醫療材料（含輔助器材費用）及非具積極治療性之裝具」項目調整幅度最高，由現行的1萬元增加為2萬元，而病房費也由現行的1,200元調整到1,500元（詳附表）。

另外，看護費用從每日的1,000元增加為1,200元，給付天數仍以30日為限。而車禍受害人在申請看護費用理賠時，須記得附上看護中心收據，如果是由近親照護，則必須填寫一張手寫收據，並附上身分證明以及親筆簽名，以供保險公司進行查核。

特殊醫療器材給付範圍也放寬

至於診療費用中的「其他非全民健康保險法所規定給付範圍之醫療材料（含輔助器材費用）及非具積極治療性之裝具」項目，不僅放寬理賠範圍，連給付金額上限也較過去整整提高1倍。過去，這個部分一直都是最具爭議的項目。一般而言，僅有少數的特殊醫療器材，可以明顯從診斷書中看出它的「必要」用途，大多數的特殊醫療器材，例如車禍骨折必須做的內固定手術，或者是植物人需要的高壓氧等，都無法從申請單據中，辨識其使用內容。

通常，在無法辨識器具用途的情況下，產險公司會要求受害人重回醫療院所，請醫師在診斷說明書上註明器材用途，才能核付。如果醫師註明該器材為「建議」醫療材料，則代表該器材僅為選用材料，不具必要性，保險公司便會拒賠。

但今年調整後，將該項目的給付範圍擴大為「其他非全民健保給付的醫療器材」以及「全民健康保險法第39條的非具積極治療性裝具」。未來，只要醫師認定該器材有治療上的必要，且可縮短療程，受害人若申請人工骨漿、骨科鈦合金金屬支架、輪椅、拐杖、鐵衣、頸圈等高單價醫療器材，就可以獲得強制車險理賠。

義肢器材費由3萬元增為5萬元

一般而言，車禍受害人在醫療器材上的花費金額最多，新標準上路之後，由於放寬了醫療器材的使用類別，理賠金額也由原本的1萬元調升至2萬元，讓車禍受害人可以更放心選擇更好的醫療器材來治療病情。

至於義肢部分，由於義肢屬於消耗醫材，且費用相當昂貴，加上日後再申請同一給付的機會不大，因此，義肢器材及裝置費這次便由3萬元提高到5萬元，對於受害者裝置義肢的負擔不無小補。

擴大殘廢升等的認定標準

除了醫療費用給付標準大幅調整外，殘廢給付等級的升等條件，也較過去放寬許多。譬如過去規定，受害人必須符合11大障害系列中「不同」的兩個系列，才能以最高殘廢等級請領給付。

這次新法修正，刪除了必須符合2個「不同」障害系列才能升等的規定，未來，受害人只要符合178項中的2項，即使2個項目都屬於同一障害系列，也可以獲得升等給付。

新修訂標準僅適用3月以後的事故

強制車險新修訂標準即將於3月1日上路，值得注意的是，雖然醫療理賠金額與範圍都較過去擴大不少，但醫療費用給付總額仍維持20萬元為限，因此，民眾申請傷害醫療費用給付時，須注意理賠最高限額問題。

另外，必須提醒民眾的是，新修正的理賠標準，僅適用於今年3月1日以後發生的交通事故，如果事故發生在新制正式實施日之前，則仍以現行理賠標準給付。

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